La Tarificación Nacional de Referencia (TNR), que sirve de base para los reembolsos del seguro médico, no ha sido revisada desde 2006, pese a que debía actualizarse cada tres años. Mientras tanto, las tarifas de los cuidados sanitarios —consultas, análisis y exámenes médicos— han aumentado de manera sustancial, ampliando la diferencia entre los gastos realmente asumidos por los pacientes y los reembolsos abonados por las cajas del seguro médico.
Esta situación resulta aún más perniciosa porque compromete toda la reforma del sistema nacional de salud emprendida en los últimos años, advierte Tayeb Hamdi, médico e investigador en sistemas y políticas de salud, consultado por Le360. Según él, el «gasto de bolsillo», es decir, la parte de los gastos sanitarios pagada directamente por los pacientes, constituye hoy uno de los principales disfuncionamientos del sistema sanitario marroquí.
Recuerda además que los hogares marroquíes financian cerca del 60% del gasto nacional en salud, de los cuales aproximadamente el 45% corresponde a pagos directos y el resto a cotizaciones al seguro médico. Incluso los asegurados siguen soportando una parte importante de los gastos médicos. «En la atención ambulatoria —consultas, análisis o radiología— el marroquí asegurado paga a menudo más del 50% de su bolsillo, pese a cotizar cada mes al seguro médico», explica.
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En efecto, explica, un asegurado que consulta a un especialista por 300 dirhams solo recibe un reembolso de unos 120 dirhams, es decir, apenas el 40% del importe pagado. Del mismo modo, una consulta de medicina general de 150 dirhams se reembolsa en torno a 70 dirhams, añade, sabiendo que algunas consultas de médicos generalistas pueden alcanzar los 250 dirhams.
«Estamos, por tanto, muy lejos de las tasas de reembolso del 80% o incluso del 100% de los gastos que deberían garantizar las cajas del seguro médico», subraya, precisando que la consulta médica apenas representa entre el 4% y el 6% del gasto global del seguro médico obligatorio, muy por detrás de los medicamentos, la hospitalización o la radiología.
Consecuencia: una parte de los ciudadanos, especialmente aquellos con ingresos modestos, queda excluida del sistema sanitario. «Hay pacientes que renuncian a consultar por falta de medios y terminan más tarde con patologías graves y costosas de tratar», lamenta. El investigador atribuye esta situación a la ausencia de una verdadera política de prevención, lo que incrementa tanto el gasto de los hogares como el de las cajas del seguro médico.
Como ejemplo, cita el caso de pacientes con insuficiencia renal terminal que necesitan diálisis de por vida, o el de diabéticos que terminan sufriendo amputaciones por falta de seguimiento precoz.
«Un control glucémico o una consulta preventiva cuestan mucho menos que una intervención cardíaca de 70.000 dirhams o una diálisis con tres sesiones semanales de 900 dirhams cada una», señala, insistiendo en que el sistema sanitario marroquí sigue orientado principalmente hacia la hospitalización y el tratamiento curativo, en detrimento de la atención primaria y el cribado precoz.
Una tarificación de referencia que debe revisarse con urgencia
Para remediar esta situación, Hamdi reclama una revisión «urgente» de la Tarificación Nacional de Referencia con el objetivo de reducir la diferencia entre los reembolsos y los costes reales soportados por los hogares. Considera incomprensible e inadmisible mantener sin cambios un convenio tarifario que data de 2006, pese a que debía actualizarse cada tres años.
Según él, esta situación beneficia especialmente a los organismos gestores del seguro médico, ya que los reembolsos continúan calculándose sobre la base de tarifas de hace veinte años, mientras las cotizaciones siguen cobrándose con normalidad.
También estima que esta realidad penaliza en primer lugar a los trabajadores afiliados a la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). «Gran parte de los asalariados del sector privado no tiene medios para adelantar los gastos de consultas, análisis o radiología. Muchos terminan renunciando a la atención médica», afirma.
Esto contribuye, según él, a explicar algunos de los excedentes registrados por las cajas del seguro médico. «Esos excedentes no reflejan necesariamente una buena gestión. También muestran que muchos asegurados cotizan pero no utilizan sus derechos por falta de capacidad financiera», sostiene.
No obstante, Hamdi señala que incluso las propias cajas acaban sufriendo las consecuencias de esta situación, que fragiliza sus equilibrios financieros. «A fuerza de no financiar la prevención, terminamos enfrentándonos a enfermedades crónicas mucho más graves y costosas de asumir», explica.
Tercero pagador, recorrido asistencial y genéricos
Además de revisar la TNR, Tayeb Hamdi propone varias medidas destinadas a reducir de forma duradera el gasto de bolsillo. La primera pasa por un cambio de enfoque centrado en la prevención y la atención de proximidad.
También pide generalizar el sistema de tercero pagador en la atención ambulatoria, siguiendo el modelo ya aplicado en la hospitalización. El principio consiste en permitir que los pacientes solo paguen la parte no cubierta por el seguro, sin tener que adelantar el conjunto de los gastos.
«Un asalariado que gana 5.000 dirhams al mes no puede pagar de su bolsillo la consulta, los medicamentos y los análisis para esperar después el reembolso», insiste.
El investigador también aboga por instaurar un verdadero recorrido asistencial articulado en torno a un médico de referencia, con el fin de evitar la multiplicación de consultas especializadas y de exámenes redundantes.
Asimismo, recomienda una política más ambiciosa a favor del uso de medicamentos genéricos para reducir el gasto sanitario. «La tasa de penetración de los genéricos ronda el 40% en Marruecos, frente al 85% en Estados Unidos», destaca.
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Finalmente, insiste en la necesidad de reforzar el atractivo del sector hospitalario público, que considera «la columna vertebral del sistema sanitario», incluso en los países más liberales. Un hospital público eficiente puede generar una competencia beneficiosa con el sector privado, obligándolo a mejorar la calidad de los cuidados mientras controla sus tarifas. Por el contrario, un servicio público deteriorado favorece, según él, el aumento de los costes sin una mejora proporcional de la calidad de las prestaciones.
Preguntado sobre la nueva clasificación común de actos médicos publicada en 2024, Tayeb Hamdi considera que puede constituir una base para la reforma, siempre que vaya acompañada de una «verdadera decisión política».
Para el investigador, Marruecos se enfrenta hoy a una elección estratégica: privilegiar los equilibrios financieros inmediatos de las cajas del seguro médico, con el riesgo de agravar las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria, o invertir más en accesibilidad y prevención para mejorar al mismo tiempo la salud pública y la sostenibilidad financiera del sistema.
